samedi 31 octobre 2020

Fiche de liaison

 


BÉNÉFICIAIRE


NOM ……………………………………………….. Prénom…………………………………………

Date de naissance :…………………………………………………………………………………………

Adresse :………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

Tél. fixe :…………………………………………… Tél. portable :………………………………….

Courriel : …………………………………………..@............................................................................


SITUATION ACTUELLE

Niveau de formation/Diplôme validé : …………………………………………………………………..

En accompagnement : OUI NON

Si OUI, lequel : ……………………………………………………….

Nom de la structure : ……………………………………………….

En emploi : OUI NON

En formation : OUI NON

Poursuit des études : OUI NON


ANALYSE & ATTENTE DU CONSEILLER :

…………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..


COORDONNÉES DU PRESCRIPTEUR

Nom :……………………………………………... Structure : ……………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

Tél. fixe :…………………………………………… Tél. portable :………………………………….

Courriel : …………………………………………..@..........................................................................

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